Приложение № 1
“		”		20		г.	
Заявление о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Я,		
	(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,	

данные документа, удостоверяющего его личность)
Проживающий:		
	(адрес места жительства)	

Номер телефона:		номер факса:		

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
															
,
	
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса
	
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН													

серия свидетельства		, №		, дата выдачи	“		”		20		г.	
прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
	
(вид и состав деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии,
либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины		

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на		л.	
При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

			
(подпись, печать)		(фамилия и инициалы)