Приложение № 16
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 1 июля 2013 г. № 286н
Форма 16 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации (далее – ПФР)
Акт выездной проверки
| № |
(дата) | |
Нами (мною),  
(должность(ти), Ф.И.О. лица (лиц), проводившего(их) выездную проверку,
с указанием руководителя проверяющей группы)
	,
(наименование территориального органа ПФР)
проведена выездная проверка с целью контроля правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) взносов на дополнительное социальное обеспечение в Пенсионный фонд Российской Федерации плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение  

	,
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер в территориальном органе ПФР | | ,
ИНН | | ,
КПП | | ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) | | ,

за период с | | по | | .
1. Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”.
2. Место проведения выездной проверки  
(территория проверяемого лица либо место нахождения территориального органа ПФР)
3. Выездная проверка начата | | , окончена | | .
| (дата) | | (дата) |
4. В соответствии с решением  
(должность руководителя (заместителя руководителя),

наименование территориального органа ПФР)
| от | | № |
(Ф.И.О.) | | (дата) | |
выездная проверка была приостановлена с  	.
(дата)
В соответствии с решением  
(должность руководителя (заместителя руководителя),

наименование территориального органа ПФР)
| от | | № |
(Ф.И.О.) | | (дата) | |
выездная проверка была возобновлена с  	.

5. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения)^* в проверяемом периоде являлись:
(наименование должности) | | (Ф.И.О.) |

| | | .
(наименование должности) | | (Ф.И.О.) |
6. Выездная проверка проведена  	методом проверки представленных
(сплошным, выборочным)
или имеющихся у территориального органа ПФР следующих документов:

(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)

7. В ходе выездной проверки не были представлены следующие документы:

(указываются виды непредставленных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
	.

8. Предыдущая проверка проводилась с | | по | | ,
| (дата) | | (дата) |

акт выездной проверки от | | № | | .
| (дата) | | |
9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения

(устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений указывается их существо))
10. Выездной проверкой установлено:
10.1. выявлены/не выявлены нарушения законодательства Российской Федерации о дополнительном
(ненужное зачеркнуть)
социальном обеспечении:  
(в случае выявления нарушений указываются нормы статей законодательства Российской Федерации
	;
о дополнительном социальном обеспечении, которые нарушил плательщик)
10.2. выявлено:
10.2.1. занижение базы для начисления взносов на дополнительное социальное обеспечение:

Период (месяц, год)

Сумма заниженной базы для начисления взносов на
дополнительное социальное обеспечение (в рублях)
в Пенсионный фонд Российской Федерации

10.2.2. неуплата (неполная уплата) сумм взносов на дополнительное социальное обеспечение в результате других неправомерных действий (бездействия)  
(указать каких)

Период (месяц, год)

Сумма заниженной базы для начисления взносов на
дополнительное социальное обеспечение (в рублях)
в Пенсионный фонд Российской Федерации

10.2.3. непредставление в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным взносам в Пенсионный фонд Российской Федерации, применяемого при осуществлении контроля за уплатой
взносов для работодателей, уплачивающих взносы на дополнительное социальное обеспечение
(далее - форма РВ-3 ПФР) за  	.
(период)
Установленный срок представления формы РВ-3 ПФР  	.

Форма РВ-3 ПФР представлена (не представлена) | | | ;
(ненужное зачеркнуть) | | (дата) |
10.2.4. другие нарушения законодательства Российской Федерации о взносах на дополнительное социальное обеспечение

(приводятся документы, подтверждающие факты правонарушений)
11. По результатам выездной проверки предлагается:
11.1. взыскать с  	:
(наименование организации (обособленного подразделения))
11.1.1. суммы неуплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение в сумме  

	руб.
(сумма цифрами)
11.1.2. пени в сумме  	руб., в том числе:
(сумма цифрами)
за неуплату взносов на дополнительное социальное обеспечение, указанных в п. 11.1.1 настоящего акта | | руб.,
| (сумма цифрами) |

за уплату взносов на дополнительное социальное обеспечение в более поздние по сравнению с установленными сроки | | руб.;
| (сумма цифрами) |
11.1.3. плательщику взносов на дополнительное социальное обеспечение внести необходимые исправления в документы бухгалтерского учета;
11.1.4.  	;
(приводятся другие предложения проверяющих по устранению выявленных нарушений
законодательства Российской Федерации о взносах на дополнительное социальное обеспечение)
11.2. привлечь  
(наименование организации (обособленного подразделения))
к ответственности, предусмотренной:
частью | | статьи | | Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
“О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” за
	;
(указывается состав правонарушения)
статьей 4.2 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации”;
статьей 8 Федерального закона от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности”.
Приложение к акту: на | | листах.
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в  

(наименование территориального органа ПФР)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать в территориальный орган ПФР, проводивший проверку, документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае направления настоящего акта по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день, начиная с даты отправки заказного письма.

(должность руководителя проверяющей группы территориального органа ПФР, проводившего проверку)

(должность руководителя организации
(обособленного подразделения))

(подпись) | | (Ф.И.О.) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)

Экземпляр настоящего акта с | | приложениями на | | листах получил.
| (количество) | | |

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения))
| | | .
(подпись) | | (дата) |

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения))
от получения настоящего акта уклоняется ^*.
Направить настоящий акт по почте.
(подпись) | | (дата)
Примечание
Акт выездной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен лицу, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку или направлен по почте заказным письмом, или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления акта выездной проверки по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день, считая с даты отправления заказного письма