Приложение 1. ЛИЦЕНЗИЯ НА ПРАВО ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│(Лицевая сторона) │

│ │

│ ГЕРБ │

│ │

│ ЛИЦЕНЗИЯ │

│ на право пользования недрами │

│ │

│ ┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┐ ┌─────┬─────┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┘ └─────┴─────┘ │

│ серия номер вид лицензии │

│ │

│ Выдана _______________________________________________________ │

│ (субъект предпринимательской деятельности, получивший │

│ ______________________________________________________________ │

│ данную лицензию) │

│ в лице _______________________________________________________ │

│ (ф.и.о. лица, представляющего субъект │

│ ______________________________________________________________ │

│ предпринимательской деятельности) │

│ с целевым назначением и видами работ _________________________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ Участок недр расположен ______________________________________ │

│ (наименование населенного пункта, │

│ ______________________________________________________________ │

│ района, области, края, республики) │

│ Описание границ участка недр, координаты угловых точек, ко- │

│ пии топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении _______ │

│ (N прилож.) │

│ Право на пользование земельными участками получено от ________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ (наименование органа, выдавшего разрешение, │

│ ______________________________________________________________ │

│ номер постановления, дата) │

│ Копии документов и описание границ земельного участка приво- │

│ дятся в приложении ___________________________________________ │

│ (номер приложения, количество страниц) │

│ Участок недр имеет статус ____________________________________ │

│ (геологического или горного отвода) │

│ Срок окончания действия лицензии _____________________________ │

│ (число, месяц, год) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│(Оборотная сторона) │

│ │

│ Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии явля- │

│ются следующие документы: │

│ 1. ___________________________________________________________ │

│ (название документа, количество страниц) │

│ 2. ___________________________________________________________ │

│ 3. ___________________________________________________________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ ______________________________________________________________ │

│ │

│ │

│ │

│ Уполномоченный представитель Уполномоченный представитель │

│ Комитета по геологии и ис- органа государственной власти │

│ пользованию недр при субъекта Федерации ___________ │

│ Правительстве Российской ______________________________ │

│ Федерации ____________________ ______________________________ │

│ ______________________________ ______________________________ │

│ ______________________________ ______________________________ │

│ │

│ Подпись, м.п. Дата ___________ Подписи, м.п. Дата ___________ │

│ │

│ Руководитель предприятия, │

│ получающего лицензию _____________________________ │

│ Ф.и.о. │

│ │

│ Подпись, м.п. Дата _________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘