Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 01.10.2014 № 1571
Руководителю Рособрнадзора

(И.О.Ф. руководителя)
от  

(фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая
должность, отдел, управление)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы )
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27.04.2004 № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации” уведомляю Вас о намерении выполнять иную оплачиваемую работу (о выполнении иной оплачиваемой работы) в должности

(название должности)
в организации (учреждении)  
(название организации (учреждения) полностью)

(по трудовому договору, гражданско-правовому договору, авторскому договору и т.п.)
с  	в свободное от основной работы время.
(дата, месяц, год)
Выполнение иной оплачиваемой работы не повлечет за собой конфликт интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации”.
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений		

Дата регистрации уведомления	“		”		20		г.	

(фамилия, инициалы, должность и подпись гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)