Приложение 3
к Административному регламенту Федерального агентства
 по недропользованию по предоставлению государственной услуги
 по ведению государственного учета и обеспечению ведения
 государственного реестра работ по геологическому изучению недр,
 участков недр, предоставленных для добычи полезных ископаемых,
а также в целях, не связанных с их добычей, и лицензий
на пользование недрами
(в ред. Приказа Минприроды России от 09.12.2014 № 547)
Форма заявления
о внесении сведений в государственный реестр работ
по геологическому изучению недр
Прошу внести сведения (согласно приложению к настоящему заявлению) в государственный реестр работ по геологическому изучению недр.
Данные о Заявителе:

(для юридического лица – организационно-правовая форма, наименование, данные государственной регистрации

 юридических лиц; для физического лица – фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)

Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр (в том числе региональному):

Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):

Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:

Вид пользования недрами и основные виды работ по геологическому изучению недр, подлежащие регистрации:

Данные об исполнителе работ по геологическому изучению (для юридического лица – наименование, организационно-правовая форма, индивидуальный номер налогоплательщика, юридический и почтовый адреса, телефон; для физического
лица – фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы выполняются несколькими организациями или с участием соисполнителей, информация дается по каждому из них:

Сроки проведения работ (квартал, год) – начала и окончания:

Срок сдачи отчетных документов в фонды геологической информации (квартал, год):

Наименование проекта геологического изучения недр:

Номер и дата заключения экспертизы проекта геологического изучения недр:

Дата
Подпись	Печать (для юридических лиц)