Приложение N 5. Уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Правилам клинического использования

донорской крови и (или) ее компонентов,

утвержденным приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 2 апреля 2013 г. N 183н

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Куда: ___________________________________________

указывается наименование организации,

которая заготовила и поставила

донорскую кровь и (или) ее компоненты

Кому: ___________________________________________

указываются фамилия и инициалы руководителя

организации, которая заготовила и поставила

донорскую кровь и (или) ее компоненты

От кого: ________________________________________

указывается наименование организации,

в которой выявлены реакции и (или)

осложнения у реципиента, возникшие

в связи с трансфузией (переливанием)

донорской крови

Уведомление о реакциях и осложнениях,

возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием)

донорской крови и (или) ее компонентов

N п/п	Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и (или) осложнение
1.	Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты: кровь ______________________________________________________; эритроцитсодержащие компоненты ____________________________; тромбоциты ________________________________________________; свежезамороженная плазма __________________________________; гранулоициты ______________________________________________; аллогенные компоненты _____________________________________; аутологичные компоненты ___________________________________.
2.	Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов: ________ ____________________________________________________________.
3.	Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с переливанием донорской крови и (или) ее компонентов: __________ _________________________________________________________.
4.	N донации крови и (или) ее компонентов: ______________________; Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ____; Группа крови ABO и резус-принадлежность: ____________________; Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: ________; Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента: ___________.
5.	Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов: субклиническая ____________________________________________; длительная утрата трудоспособности __________________________; умеренная (без угрозы жизни) ________________________________; умеренная (с угрозой жизни) _________________________________; летальный исход ___________________________________________.

Руководитель организации: __________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________ ___________

(дата) (подпись)

место печати

тел: ____________ факс: _______________ e-mail: ______________

Примечания:

1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.

2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.

Неиммунные реакции и осложнения