Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов
(пункт 30)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)
Образец

(наименование лицензирующего органа)
от  

(указывается должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица, наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или Ф.И.О. физического лица, а также почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий  

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в т.ч. фирменное

наименование, почтовый адрес места нахождения юридического лица; указывается фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

(наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	М.П. (при наличии печати)