Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов
(пункты 28, 29)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)
Образец
Дата				
			(наименование органа лицензирования)	
Регистрационный №  

ЗАЯВЛЕНИЕ
		
1. О выдаче копии лицензии			3. О прекращении действия лицензии			
		
2. О выдаче дубликата лицензии				
		
(нужное отметить)
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии			

5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя		
6. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т. ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)		
7. ИНН		
8. В случае выдачи дубликата лицензии – реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины		

Приложение на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
«		»		20		г.	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии печати)