Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом опасных грузов
(пункт 26)
(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 № 367)
Образец
В  
(наименование органа лицензирования)
Исх. №  

дата «		»		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (приложение к лицензии)
1. На осуществление вида деятельности

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716, № 30 (часть 1), ст. 4590, № 43, ст. 5971; 2012, № 26, ст. 3446, № 31, ст. 4322; 2013, № 9, ст. 874))

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ

3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)	

4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6. Фирменное наименование юридического лица		
7. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя		
8. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса		
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
10. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		
11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины		
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):	

	

	
	
13. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)		
Телефон
(с указанием кода города)		Телефакс		
		E-mail		

Приложение: документы на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
«		»		20		г.	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии печати)