Приложение N 2. Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 1 - 6, 8, 9 классов опасности (Форма)

Заявление о выдаче освобождения

при перевозке опасных грузов 1 - 6, 8, 9 классов опасности

Руководителю (заместителю руководителя)

Федерального агентства воздушного

транспорта

___________________________

О получении освобождения

на перевозку опасного груза

(наименование эксплуатанта)

В период с __ по __ ________ 20__ года --------------------------- по

(наименование заказчика)

контракту с ---------------------------------------------------- планирует

осуществить один (два, три и т.д.) чартерный(-ных) рейс(-а) по перевозке

(указываются названия городов вылета, транзитных

опасного груза по маршруту ------------------------------------------------

посадок, назначения и их государственная принадлежность)

---------------------------------------------------------------------------

Перевозку планируется выполнить на воздушном судне типа ____________

бортовой номер ___________ (резерв бортовой номер

_________________________), экипаж которого прошел обучение по программе

перевозки опасных грузов и имеет действующий допуск к данному виду работ.

(указываются обоснование

Перевозка воздушным транспортом обусловлена ------------------------

необходимости перевозки)

------------------------

Рейс будет выполняться авиакомпанией _________________.

Информация к перевозке:

1. Надлежащее отгрузочное наименование: --------

Номер по списку ООН: --------

Класс, категория, группа совместимости: --------

Инструкция по упаковыванию: -------- (ТИ ИКАО)

Количество грузовых мест (упаковок): --------

Масса нетто на одну упаковку: -------- кг

Масса брутто одной упаковки: -------- кг

Всего масса нетто: -------- кг

Всего масса брутто: -------- кг

(───)

Маркировка упаковки │ u │ --------

│ n │ --------

(───)

(маркировка обязательно указывается при

выполнении перевозки из Российской Федерации)

(полное наименование грузоотправителя, адрес, тел.,

Грузоотправитель ---------------------------------------------------

контактная информация)

---------------------------------------------------

___________________________________________________

(полное наименование грузополучателя, адрес, тел.,

Грузополучатель ---------------------------------------------------

контактная информация)

---------------------------------------------------

Перевозчик-

эксплуатант ___________________________________________________

Аэропорт (название, город и государство принадлежности

отправления ---------------------------------------------------

аэропорта)

----------

Аэропорт (название, город и государство принадлежности

назначения ---------------------------------------------------

аэропорта)

----------

Аэропорт(ы) (название, город и государство принадлежности

транзита ---------------------------------------------------

аэропорта)

----------

Заказчик гарантирует неизменность характеристик вещества во время

полета и то, что вся упаковка соответствует требованиям Технических

инструкций по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху, издание

____________ гг. Транспортируемый груз сопровождают специалисты по _____

(при необходимости).

При осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования

Федеральных авиационных правил "Правила перевозки опасных грузов воздушными

судами гражданской авиации" (утверждены приказом Минтранса России от 5

сентября 2008 г. N 141) и действующего документа ИКАО "Технические

инструкции по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху" (Doc 9284

AN/905).

Ответственность за безопасность полетов, все виды страховок при

перевозке опасных грузов авиакомпания берет на себя.

В связи с изложенным прошу Вас выдать авиакомпании __________________

освобождение от действия положений Технических инструкций по безопасной

перевозке опасных грузов по воздуху, издание ____________ гг. на выполнение

указанной(-ых) перевозки(-ок) на период с __ по __ ___________ 20__ года.

(В случае, если заявитель полагает целесообразным, может дополнительно

указываться иная необходимая информация).

(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)