Приложение № 5
к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном порядке эксплуатантам воздушных судов освобождений от выполнения установленных требований, связанных с перевозкой опасных грузов воздушным транспортом (п. 16)
Форма
Заявление о внесении изменений в освобождение
при перевозке опасных грузов
Руководителю (заместителю руководителя) Федерального агентства воздушного транспорта

О внесении изменений в освобождение
В связи с  
(указывается причина внесения изменений в освобождение

(изменение маршрута(-ов) перевозки(-зок), изменение типа воздушного судна,

изменение характера опасного груза, неготовность опасного груза к отправке и т.д.))
просим Вас внести изменения в освобождение  
(указывается номер

и дата выдачи освобождения, в которое необходимо внести изменения)
и  
(указываются изменения, которые необходимо внести в освобождение (изменить аэродром
	.
вылета/технической посадки/назначения, изменить тип воздушного судна и т.д.)
При осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования Федеральных авиационных правил “Правила перевозки опасных грузов воздушными судами гражданской авиации” (утверждены приказом Минтранса России от 5 сентября 2008 г. № 141) и действующего документа ИКАО “Технические инструкции по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху” (Doc 9284 AN/905).
Другие заявленные ранее характеристики груза и условия перевозки остаются без изменений.

(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)