Приложение № 4
к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном порядке эксплуатантам воздушных судов освобождений от выполнения установленных требований, связанных с перевозкой опасных грузов воздушным транспортом (п. 16)
Форма
Заявление о продлении срока действия освобождения
при перевозке опасных грузов
Руководителю (заместителю руководителя) Федерального агентства воздушного транспорта

О продлении срока действия освобождения
В связи с  
(указывается причина необходимости продления освобождения

(изменение графика/маршрута перевозки(-зок), изменение типа воздушного судна,

изменение характера опасного груза, неготовность опасного груза к отправке и т.д.))
просим Вас продлить срок действия освобождения  
(указывается номер

и дата выдачи освобождения, в которое необходимо внести изменения)
до  	.
(указывается дата, до которой заявитель просит продлить срок действия освобождения)
При осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования Федеральных авиационных правил “Правила перевозки опасных грузов воздушными судами гражданской авиации” (утверждены приказом Минтранса России от 5 сентября 2008 г. № 141) и действующего документа ИКАО “Технические инструкции по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху” (Doc 9284 AN/905).
Заявленные ранее характеристики груза и условия перевозки остаются без изменений.

(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)