Приложение № 3
к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном порядке эксплуатантам воздушных судов освобождений от выполнения установленных требований, связанных с перевозкой опасных грузов воздушным транспортом (п. 16)
Форма
Заявление о выдаче освобождения
при перевозке опасных грузов 7 класса опасности
Руководителю (заместителю руководителя) Федерального агентства воздушного транспорта

О выдаче освобождения
при перевозке опасного груза
В период с		по				20		года		
									(наименование эксплуатанта)	
по контракту с		планирует	
	(наименование заказчика)		
осуществить один (два, три и т.д.) чартерный(-ных) рейс(-а) по перевозке опасного

груза по маршруту:		
	(указываются названия городов вылета, транзитных посадок,	

назначения и их государственная принадлежность)
Перевозку планируется выполнить на воздушном судне типа  

бортовой номер		(резерв бортовой номер		),	
экипаж которого прошел обучение по программе перевозки опасных грузов и имеет действующий допуск к данному виду работ.
Перевозка воздушным транспортом обусловлена  
(указывается обоснование

необходимости перевозки)
Перевозка выполняется в соответствии со (специальными требованиями на

перевозку воздушным транспортом №		или специальными условиями №		)	

Рейс будет выполняться авиакомпанией  	.

Информация к перевозке:
Надлежащее отгрузочное наименование		
Номер по списку ООН		
Класс		
Количество упаковочных комплектов, шт.		
Инструкция по упаковыванию		
Индекс безопасности по критичности на упаковку, не более		
Транспортный индекс на упаковку, не более		
Суммарный индекс безопасности по критичности, не более		
Суммарный транспортный индекс, не более		
Масса нетто на один упаковочный комплект		, кг, не более		
Масса одного загруженного упаковочного комплекта		, кг, не более		
Всего масса брутто		, кг, не более		
Номер(а) сертификата(ов) на конструкцию и перевозку упаковки		

Грузоотправитель		
	(полное наименование грузоотправителя, адрес, тел.,	
		
	контактная информация)	
Грузополучатель		
	(полное наименование грузополучателя, адрес, тел.,	
		
	контактная информация)	
Перевозчик-эксплуатант		
Аэропорт отправления		
	(название и государство принадлежности аэропорта)	
		
Аэропорт назначения		
	(название и государство принадлежности аэропорта)	
		
Аэропорт(ы) транзита:		
	(название, город и государство принадлежности	
		
	аэропорта)	
Заказчик гарантирует неизменность характеристик вещества во время полета и то, что вся упаковка соответствует требованиям Технических инструкций по

безопасной перевозке опасных грузов по воздуху, издание		гг.	

Транспортируемый груз сопровождают специалисты		
(при необходимости).
При осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования Федеральных авиационных правил “Правила перевозки опасных грузов воздушными судами гражданской авиации” (утверждены приказом Минтранса России от 5 сентября 2008 г. № 141) и действующего документа ИКАО “Технические инструкции по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху” (Doc 9284 AN/905).
Ответственность за безопасность полетов, все виды страховок при перевозке опасных грузов авиакомпания берет на себя.
В связи с изложенным, прошу Вас выдать авиакомпании		
освобождение от действия положений Технических инструкций по безопасной

перевозке опасных грузов по воздуху, издание		гг. на выполнение	

указанной(-ых) перевозки(-ок) на период с		по				20		года.	
(В случае, если заявитель полагает целесообразным, может дополнительно указываться иная необходимая информация).

(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)