Приложение N 3. Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 7 класса опасности (Форма)

Заявление о выдаче освобождения

при перевозке опасных грузов 7 класса опасности

Руководителю (заместителю руководителя)

Федерального агентства воздушного

транспорта

___________________________

О выдаче освобождения

при перевозке опасного груза

(наименование эксплуатанта)

В период с __ по __ ________ 20__ года --------------------------- по

(наименование заказчика)

контракту с ---------------------------------------------------- планирует

осуществить один (два, три и т.д.) чартерный(-ных) рейс(-а) по перевозке

(указываются названия городов вылета,

опасного груза по маршруту: -----------------------------------------------

транзитных посадок, назначения и их государственная принадлежность)

---------------------------------------------------------------------------

Перевозку планируется выполнить на воздушном судне типа ____________

бортовой номер ___________ (резерв бортовой номер _______________________),

экипаж которого прошел обучение по программе перевозки опасных грузов и

имеет действующий допуск к данному виду работ.

(указывается обоснование

Перевозка воздушным транспортом обусловлена ------------------------

необходимости перевозки)

------------------------ __________________________________________________

Перевозка выполняется в соответствии со (специальными требованиями на

перевозку воздушным транспортом N ... или специальными условиями N ...)

Рейс будет выполняться авиакомпанией ________________.

Информация к перевозке:

Надлежащее отгрузочное наименование --------

Номер по списку ООН --------

Класс --------

Количество упаковочных комплектов, шт. --------

Инструкция по упаковыванию --------

Индекс безопасности по критичности на упаковку, не более --------

Транспортный индекс на упаковку, не более

Суммарный индекс безопасности по критичности, не более --------

Суммарный транспортный индекс, не более --------

Масса нетто на один упаковочный комплект ------, кг, не более

Масса одного загруженного упаковочного комплекта ------, кг, --------

не более

Всего масса брутто ------, кг, не более

Номер(а) сертификата(ов) на конструкцию и перевозку упаковки

(полное наименование грузоотправителя, адрес, тел.,

Грузоотправитель ---------------------------------------------------

контактная информация)

---------------------------------------------------

(полное наименование грузополучателя, адрес, тел.,

Грузополучатель ---------------------------------------------------

контактная информация)

---------------------------------------------------

Перевозчик-

эксплуатант ___________________________________________________

Аэропорт (название и государство принадлежности аэропорта)

отправления ---------------------------------------------------

Аэропорт (название и государство принадлежности аэропорта)

назначения ---------------------------------------------------

Аэропорт(ы) (название, город и государство принадлежности

транзита: ---------------------------------------------------

аэропорта)

----------

Заказчик гарантирует неизменность характеристик вещества во время

полета и то, что вся упаковка соответствует требованиям Технических

инструкций по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху, издание

____________ гг. Транспортируемый груз сопровождают специалисты _______

(при необходимости).

При осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования

Федеральных авиационных правил "Правила перевозки опасных грузов воздушными

судами гражданской авиации" (утверждены приказом Минтранса России от 5

сентября 2008 г. N 141) и действующего документа ИКАО "Технические

инструкции по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху" (Doc 9284

AN/905).

Ответственность за безопасность полетов, все виды страховок при

перевозке опасных грузов авиакомпания берет на себя.

В связи с изложенным прошу Вас выдать авиакомпании _________________

освобождение от действия положений Технических инструкций по безопасной

перевозке опасных грузов по воздуху, издание ____________ гг. на выполнение

указанной(-ых) перевозки(-ок) на период с __ по __ ___________ 20__ года.

(В случае, если заявитель полагает целесообразным, может дополнительно

указываться иная необходимая информация).

(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)