Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 24 июля 2013 г. № 124
Форма № 1 В
Выписка
из реестра уведомлений 
о залоге движимого имущества
(по залогодателю)
Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, область, край, республика полностью) 

Дата (часы, минуты, секунды, день, месяц, год) выдачи выписки полностью 

Я, (фамилия, имя, отчество (при наличии)), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), подтверждаю, что предоставил выписку из реестра уведомлений о залоге движимого имущества по состоянию 
	на дату				число				месяц								год	

	на период с				число				месяц								год   по				число				месяц								год	

	об отдельном залоге в отношении определенного залогодателя	
(указывается регистрационный номер уведомления)
	о всех залогах в отношении определенного залогодателя	
(указываются сведения о залогодателе)
Заявитель  
Ф.И.О. физического лица либо наименование юридического лица
Представитель:  
Ф.И.О., основания для полномочий
Исходные данные запроса:
(указываются регистрационный номер уведомления либо сведения о залогодателе)
	Регистрационный номер уведомления о возникновении залога в единой информационной системе	
нотариата  

	Все имеющиеся залоги в отношении определенного залогодателя	
Залогодатель:
	Юридическое лицо	

Полное наименование		
единый государственный регистрационный номер (ОГРН для резидентов)		

	Физическое лицо	

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Дата рождения		
Сведения, найденные в реестре уведомлений о залоге движимого имущества:
	На основании исходных данных зарегистрированных уведомлений в реестре уведомлений о залоге движимого	
имущества не найдено
	На основании исходных данных найдены следующие уведомления в реестре уведомлений о залоге движимого	
имущества:
№ п/п	Сведения, содержащиеся в уведомлении	
1.	Рег. номер		Вид уведомления		
	Основание залога движимого имущества	
	№ договора		Дата договора		
	Срок исполнения основного обязательства		
	Движимое имущество	
		Вид		Идентификатор		
	1	Описание		
	№	Вид		Идентификатор		
		Описание		
	Залогодатели (заполняется только в случае поиска по регистрационному номеру уведомления)	
	1	Ф.И.О./наименование		
		Дата рождения/ОГРН		
	№	Ф.И.О./наименование		
		Дата рождения/ОГРН		
Зарегистрировано в реестре регистрации нотариальных действий за №  

Взыскано госпошлины (по тарифу)
	Ф.И.О.  нотариуса
(подпись)
М.П.