Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по контролю за обращением медицинских изделий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 апреля 2013 г. № 196н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 18.07.2016 № 521н)
Образец

(федеральный орган исполнительной власти (его территориальный орган), осуществляющий государственный контроль за обращением медицинских изделий и отбор образцов медицинских изделий)
ПРОТОКОЛ
отбора образцов медицинских изделий
от “		”		20		г.	

наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность в сфере обращения медицинских изделий, где производится отбор образцов медицинских изделий
Адрес места нахождения  

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя, осуществляющего обращение медицинских изделий)

Адрес, где производится отбор образцов медицинских изделий  

Вид проверки  

Сроки проверки  

Цель отбора образцов  
Наименование медицинского изделия (с указанием серии, лота, заводского номера, номера и даты регистрационного удостоверения, количества отобранных образцов)

Подписи
от федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), осуществляющего государственный контроль за обращением медицинских изделий:
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
от организации, индивидуального предпринимателя, где производится отбор образцов медицинских изделий:
			
(подпись)		(Ф.И.О.)