УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 16 августа 2013 г. № 712
ТИПОВАЯ ФОРМА
паспорта отходов I – IV классов опасности
(лицевая сторона)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
М.П.
Паспорт отходов I – IV классов опасности
Составлен на  
(указывается вид отхода, код и наименование по федеральному
	,
классификационному каталогу отходов)
образованный в процессе деятельности индивидуального предпринимателя или юридического лица  
(указывается наименование технологического процесса,

в результате которого образовался отход,

или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил свои потребительские
	,
свойства, с указанием наименования исходного товара)
состоящий из  
(химический и (или) компонентный состав отхода, в процентах)

(агрегатное состояние и физическая форма: твердый, жидкий, пастообразный, шлам,

гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный,
	,
волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное – указать нужное)
имеющий		(		) класс опасности по степени	
	(класс опасности)		(прописью)		
негативного воздействия на окружающую среду.
(оборотная сторона)
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица  

Сокращенное наименование юридического лица  

Индивидуальный номер налогоплательщика  

Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций  

Код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности  

Местонахождение  

Почтовый адрес