Приложение № 6
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров 
(п. 29)

(наименование органа лицензирования)

от  
(указывается должность и Ф.И.О. руководителя

юридического лица, наименование юридического лица, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, 
ИНН, или Ф.И.О. физического лица,

адрес местонахождения юридического лица/адрес места жительства для индивидуального предпринимателя, телефон, адрес электронной почты)
Форма заявления
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий  
(указывается полное и (в случае,

если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес

местонахождения юридического лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.