Приложение № 5
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров 
(пп. 26, 27, 28)
Дата		

Регистрационный №			(наименование органа лицензирования)	
				
Форма заявления
						
О выдаче копии лицензии			О прекращении действия лицензии			
						
О выдаче дубликата лицензии						
						
(нужное отметить)
	1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии			

2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/
паспортные данные индивидуального предпринимателя		
3. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств)		
4. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		

Приложение на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
					
(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.