Приложение № 3
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров 
(п. 21)
В  
(наименование органа лицензирования)
Исх. №		

дата	“		”		20		г.	
Форма заявления
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности  

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с положением заявляемого вида деятельности)

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
5. Фирменное наименование юридического лица		
6. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя		
7. Почтовый адрес с указанием индекса		
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		
10. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		
11. Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, – в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”		
12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств)	

	

	

13. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)		
Телефон
(с указанием кода города)		Телефакс		
		E-mail		

Приложение: документы на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.