УТВЕРЖДЕНО
Приказ Государственной 
налоговой администрации Украины
от 12.04.2002 № 173
Зарегистрировано 
в Министерстве юстиции Украины
26 апреля 2002 г. за № 399/6687
Справка-подтверждение
статуса налогового резидента Украины
Полное название (фамилия, имя, отчество)  

Место нахождения (место проживания)  

Код ЕГРПОУ (идентификационный номер из ГРФЛ)  

Настоящим подтверждается, что вышеупомянутое лицо является налогоплательщиком в Украине и является резидентом Украины в понимании договора об избежании двойного налогообложения между Украиной (Правительством Украины) и 

(название страны)
Начальник Государственной налоговой инспекции  

М.П.