Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18.06.2013 № 382н
Медицинская документация
Учетная форма № 125/у-ПЗ
Утверждена приказом Минздрава России
от		№		
Паспорт здоровья
1. Ф.И.О.  

2. Пол: М - 1; 2 - Ж
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования  

4. Дата рождения (число, месяц, год)  

5. Адрес места жительства (места пребывания): город – 1, село – 2  

	ул.		дом		корп.		кв.		
6. Контактный телефон  

7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь  
(полное наименование, адрес места нахождения)

8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья

(полное наименование, адрес места нахождения)

9. Медицинская карта амбулаторного больного №  

10. Установленные заболевания:
Диагноз	Код МКБ-10	Дата постановки диагноза	

			

			

			

11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее – хронические неинфекционные заболевания)**:
Факторы риска развития заболеваний развития
хронических неинфекционных заболеваний	Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)	
						
Рост (см)						
Вес (кг)						
Индекс массы тела 						
Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Уровень общего холестерина крови  (указать значение (ммоль/л))						
Дислипидемия  (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Уровень глюкозы крови  (указать значение (ммоль/л))						
Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Артериальное давление  (указать значение (мм рт. ст.))						
Повышенный уровень артериального давления (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Курение табака  (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Низкая физическая активность  (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Нерациональное питание  (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	

11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (продолжение)**:
Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий)						
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания)						
Высокий уровень стресса (есть, нет)	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	Да/Нет	
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника						
12. Группа состояния здоровья :
Дата						
Группа состояния здоровья						
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника						
13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:
Рекомендации	Дата назначения	Должность,
Ф.И.О. и подпись медицинского работника