Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18.06.2013 № 382н
	Медицинская документация	
(полное наименование медицинской
организации, проводящей диспансеризацию (профилактический медицинский осмотр)
(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН)	Учетная форма № 131/у
Утверждена приказом Минздрава России	
	от		№		
		
Карта учета диспансеризации
(профилактических медицинских осмотров)
(ненужное зачеркнуть)
Медицинская карта амбулаторного больного №		
1. Ф.И.О.  

2. Пол: 1 – мужской; 2 – женский
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования  

4. Дата рождения (число, месяц, год)  

5. Адрес места жительства (места пребывания): город – 1, село – 2  

	ул.		дом		корп.		кв.		
6. Контактный телефон  

7. Социальная группа: 1 – работающее население; 2 – неработающее население; 3 – обучающиеся в образовательных организациях по очной форме; 4 - инвалиды Великой Отечественной войны, лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда” и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации 1: 1 – да; 2 – нет
9. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь,  
(полное наименование, адрес места нахождения)

10. Медицинская организация, в которой гражданин проходит диспансеризацию (профилактический медицинский осмотр), (ненужное зачеркнуть)

(полное наименование, адрес места нахождения)

11. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 – да; 2 – нет
12 2. Дата начала первого этапа диспансеризации	“		”		20		г.	

13 2. Дата окончания первого этапа диспансеризации	“		”		20		г.	

14 2. Дата начала второго этапа диспансеризации	“		”		20		г.	

15 2. Дата окончания второго этапа диспансеризации	“		”		20		г.	

16 3. Дата начала профилактического медицинского осмотра	“		”		20		г.	

17 3. Дата окончания профилактического медицинского осмотра	“		”		20		г.	
18. Группа состояния здоровья: 1 – I (первая); 2 – II (вторая); 3 – III (третья)
19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 – да; 2 – нет
20. Назначено лечение: 1 – да; 2 – нет
21. Дано направление на дополнительное диагностическое исследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (ненужное зачеркнуть): 1 – да; 2 – нет
22. Дано направление для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи: 1 – да; 2 – нет
23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 – да; 2 – нет
24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки), профилактическое консультирование 4:
Врач-специалист (фельдшер или акушерка)	№ строки	Пройдено 5	Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)5	
1	2	3	4	
Фельдшер отделения (кабинета) медицинской профилактики	01	Да/Нет	Да/Нет	
Фельдшер (акушерка) (для женщин)	02	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-невролог	03	Да/Нет	Да/Нет	
Профилактическое консультирование краткое	04	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках первого этапа диспансеризации)	05	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-хирург	06	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-уролог (для мужчин)	07	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-колопроктолог	08	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-акушер-гинеколог (для женщин)	09	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-офтальмолог	10	Да/Нет	Да/Нет	
Профилактическое консультирование углубленное индивидуальное	11	Да/Нет	Да/Нет	
Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках второго этапа диспансеризации)	12	Да/Нет	Да/Нет	
25. Лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое консультирование 4:
Вид исследования	№ строки	Пройдено 5	Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев)5	
1	2	3	4	
Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	01	Да/Нет	Да/Нет	
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела	02	Да/Нет	Да/Нет	
Измерение артериального давления	03	Да/Нет	Да/Нет	
Определение уровня общего холестерина в крови	04	Да/Нет	Да/Нет	
Определение уровня глюкозы в крови	05	Да/Нет	Да/Нет	
Определение суммарного сердечно-сосудистого риска	06	Да/Нет	Да/Нет	
Электрокардиография в покое	07	Да/Нет	Да/Нет	
Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин)	08	Да/Нет	Да/Нет	
Флюорография легких	09	Да/Нет	Да/Нет	
Маммография (для женщин)	10	Да/Нет	Да/Нет	
Клинический анализ крови	11	Да/Нет	Да/Нет	
Клинический анализ крови развернутый	12	Да/Нет	Да/Нет	
Анализ крови биохимический общетерапевтический	13	Да/Нет	Да/Нет	
Общий анализ мочи	14	Да/Нет	Да/Нет	
Исследование кала на скрытую кровь	15	Да/Нет	Да/Нет	
Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин)	16	Да/Нет	Да/Нет	
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	17	Да/Нет	Да/Нет	
Измерение внутриглазного давления	18	Да/Нет	Да/Нет	
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий	19	Да/Нет	Да/Нет	
Эзофагогастродуоденоскопия	20	Да/Нет	Да/Нет	
Колоноскопия (ректороманоскопия)	21	Да/Нет	Да/Нет	
Определение липидного спектра крови	22	Да/Нет	Да/Нет	
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)	23	Да/Нет	Да/Нет	
26. Осмотры (консультации), лабораторные и инструментальные исследования второго этапа диспансеризации, показания к которым были выявлены по результатам первого этапа:
Исследования	№ строки	Выявлены показания 5	
1	2	3	
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий	01	Да/Нет	
Эзофагогастродуоденоскопия	02	Да/Нет	
Осмотр (консультация) врача-невролога	03	Да/Нет	
Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин)	04	Да/Нет	
Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-колопроктолога)	05	Да/Нет	
Колоноскопия (ректороманоскопия)	06	Да/Нет	
Определение липидного спектра крови	07	Да/Нет	
Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин)	08	Да/Нет	
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)	09	Да/Нет	
Осмотр (консультация) врача-офтальмолога	10	Да/Нет	
Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта	11	Да/Нет	
Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное	12	Да/Нет	
Профилактическое консультирование групповое	13	Да/Нет	
27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):
(ненужное зачеркнуть)
27.1. Выявленные факторы риска развития хронических неинфекционных  заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации:
Фактор риска развития заболеваний	№ строки	Выявлено 5	
1	2	3	
Повышенный уровень артериального давления	01	Да/Нет	
Дислипидемия	02	Да/Нет	
Повышенный уровень глюкозы в крови	03	Да/Нет	
Курение табака	04	Да/Нет	
Риск пагубного потребления алкоголя	05	Да/Нет	
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	06	Да/Нет	
Нерациональное питание	07	Да/Нет	
Низкая физическая активность	08	Да/Нет	
Избыточная масса тела (ожирение)	09	Да/Нет	
Отягощенная наследственность по хроническим, неинфекционным заболеваниям	10	Да/Нет	
Высокий уровень стресса	11	Да/Нет	
Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск	12	Да/Нет	
Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск	13	Да/Нет	
Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск	14	Да/Нет	
27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания):
Заболевание (подозрение на наличие заболевания)	№ строки	Код по МКБ-10	Выявлено заболевание 5	Выявлено подозрение на наличие заболевания 5	
1	2	3	4	5	
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	01	А00-В99	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
туберкулез	02	А15-А19	Да/Нет	Да/Нет	
Новообразования	03	C00-D48	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
злокачественные новообразования	04	C00-D48	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
пищевода	05	С15	Да/Нет	Да/Нет	
желудка	06	С16	Да/Нет	Да/Нет	
ободочной кишки	07	С18	Да/Нет	Да/Нет	
прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала	08	С19-С21	Да/Нет	Да/Нет	
поджелудочной железы	09	С25	Да/Нет	Да/Нет	
трахеи, бронхов и легкого	10	С33, 34	Да/Нет	Да/Нет	
молочной железы	11	С50	Да/Нет	Да/Нет	
шейки матки	12	С53	Да/Нет	Да/Нет	
тела матки	13	С54	Да/Нет	Да/Нет	
яичника	14	С56	Да/Нет	Да/Нет	
предстательной железы	15	С61	Да/Нет	Да/Нет	
почки (кроме почечной лоханки)	16	С64	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	17	D50-D89	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
анемии	18	D50-D64	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	19	Е00-Е89	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
сахарный диабет	20	Е10-Е14	Да/Нет	Да/Нет	
ожирение	21	Е66	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни нервной системы	22	G00-G98	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	23	G45	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни глаза и его придаточного аппарата	24	Н00-Н59	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
катаракта	25	Н25, Н26	Да/Нет	Да/Нет	
глаукома	26	Н40	Да/Нет	Да/Нет	
слепота и пониженное зрение	27	Н54	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни системы кровообращения	28	I00-I99	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	29	I10-I13	Да/Нет	Да/Нет	
27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания) (продолжение):
Заболевание (подозрение на наличие заболевания)	№ строки	Код по МКБ-10	Выявлено заболевание 5	Выявлено подозрение на наличие заболевания 5	
1	2	3	4	5	
ишемическая болезнь сердца	30	I20-I25	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
стенокардия (грудная жаба)	31	I20	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе нестабильная стенокардия	32	I20.0	Да/Нет	Да/Нет	
хроническая ишемическая болезнь сердца	33	I25	Да/Нет	Да/Нет	
другие болезни сердца	34	I30-I52	Да/Нет	Да/Нет	
цереброваскулярные болезни	35	I60-I69	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	36	I65, I66	Да/Нет	Да/Нет	
другие цереброваскулярные болезни	37	I67	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни органов дыхания	38	J00-J98	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе: пневмония	39	J12-J18	Да/Нет	Да/Нет	
бронхит хронический и неуточненный, эмфизема	40	J40-J43	Да/Нет	Да/Нет	
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь	41	J44-J47	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни органов пищеварения	42	К00-К92	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
язва желудка, двенадцатиперстной кишки	43	К25, К26	Да/Нет	Да/Нет	
гастрит и дуоденит	44	К29	Да/Нет	Да/Нет	
неинфекционный энтерит и колит	45	К50-К52	Да/Нет	Да/Нет	
другие болезни кишечника	46	К55-К63	Да/Нет	Да/Нет	
Болезни мочеполовой системы	47	N00-N99	Да/Нет	Да/Нет	
в том числе:
болезни предстательной железы	48	N40-N42	Да/Нет	Да/Нет	
доброкачественная дисплазия молочной железы	49	N60	Да/Нет	Да/Нет	
воспалительные болезни женских тазовых органов	50	N70-N77	Да/Нет	Да/Нет	
Прочие заболевания	51		Да/Нет	Да/Нет	
27.3. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения (Да/Нет)
28. Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника