Приложение № 1(1)
к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения
(в ред. Постановления Правительства РФ от 22.05.2020 № 728)
ФОРМА
декларации о составе и свойствах сточных вод
Декларация принята для контроля											
	день		месяц		год	

(наименование организации, осуществляющей водоотведение)
Зарегистрирована за №  
(ф.и.о., должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись)
Вид документа (нужное отметить):
ПЕРВИЧНЫЙ		
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ		
ДЕКЛАРАЦИЯ
о составе и свойствах сточных вод на 20		год	

(с приложениями на		листах)	
1. Полное и сокращенное наименование абонента  

2. Фактический адрес объекта  

3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение:

договор №		от		
4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента  

Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного на подписание по доверенности  

Контактный телефон, факс и адрес электронной почты абонента  

5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента  

№
п/п	Наименование
вещества
или показателя	Единица измерения	Фактическая концентрация
i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента	
Канализационный выпуск № 1 (технологическая зона водоотведения)	
1.				
Канализационный выпуск № … (технологическая зона водоотведения)	
1.				
Примечания:
1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.
2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент сбрасывает в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении № 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. № 644 «Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или) сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему водоотведения.
3. Наличие локальных очистных сооружений  

4. Год постройки локальных очистных сооружений  

5. Состав локальных очистных сооружений  

6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за истекший календарный год  	м3/сут.

К декларации прилагаются:
схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и канализационных колодцев, предназначенных для контроля состава и свойств сточных вод, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение № 1);
копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение № 2).
Срок действия декларации (заполняется организацией, осуществляющей водоотведение, определяется по заявке абонента, не может быть менее одного года):

Начало	«		»		20		г.	
Окончание	«		»		20		г.	
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Представитель абонента		Ф.И.О.		
Контактный телефон представителя абонента  	.

Подпись
Дата		М.П.