Приложение N 1. Заявление

Исх. N ________________ Федеральная служба

от "__" ______________________ по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заявителя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера

телефона и факсов, адрес сайта в сети Интернет, а также адреса электронной

почты (при наличии))

__________________________________________________________________________,

(основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер

налогоплательщика)

лицензия на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и

пенсионному страхованию которого аннулирована ____________________________,

(дата и номер приказа об

аннулировании лицензии)

просит согласовать передачу обязанности по выплате назначенных

негосударственных пенсий и средств пенсионных резервов для исполнения

указанной обязанности негосударственному пенсионному фонду ________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование негосударственного пенсионного фонда

на русском языке)

___________________________________________________________________________

(место нахождения негосударственного пенсионного фонда)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона

и факсов, адрес сайта в сети Интернет, а также адреса электронной почты

(при наличии))

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер

налогоплательщика)

___________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по пенсионному

обеспечению и пенсионному страхованию)

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного

органа негосударственного пенсионного фонда: наименование должности,

фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим

личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание

на его отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность,

дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ,

и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

Приложение:

______________________________________ _________ ________________________

(наименование должности единоличного (подпись) (расшифровка подписи)

исполнительного органа заявителя)

М.П.