Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по финансовым рынкам государственной услуги по согласованию передачи негосударственным пенсионным фондом, лицензия которого аннулирована, обязанности по выплате назначенных негосударственных пенсий и средств пенсионных резервов для исполнения указанной обязанности другому негосударственному пенсионному фонду
Исх. №			Федеральная служба	
от “		”					по финансовым рынкам	
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование заявителя)

(место нахождения заявителя)

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона и факсов, адрес
сайта в сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))
	,
(основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика)
лицензия на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию которого аннулирована  	,
(дата и номер приказа об аннулировании лицензии)
просит согласовать передачу обязанности по выплате назначенных негосударственных пенсий и средств пенсионных резервов для исполнения указанной обязанности негосударственному пенсионному фонду  

(полное и сокращенное наименование негосударственного пенсионного фонда на русском языке)

(место нахождения негосударственного пенсионного фонда)

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона и факсов, адрес
сайта в сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))

(основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика)

(номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)

(сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа негосударственного пенсионного фонда: наименование должности, фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)
Приложение:
№	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности единоличного исполнительного органа заявителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.