Приложение № 2
к приказу Рослесхоза
от 10.07.2013 № 192
“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)
Заявитель		
	(полное и сокращенное наименование организации, в том числе фирменное наименование)	

в лице		
	(должность руководителя, фамилия, имя, отчество)	

Адрес места нахождения юридического лица		

Почтовый адрес:		
	(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)	

Номер телефона:		номер факса:		

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности		

Организационно-правовая форма юридического лица:		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

	
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса	

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)	

ИНН											

серия свидетельства		, №		, дата выдачи	“		”		20		г.	
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность
	,	
(вид и состав деятельности)		
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией
	
(лицензирующий орган, номер лицензии, дата предоставления)	

(наименование должности руководителя)		(подпись, печать)		(фамилия, имя, отчество руководителя)