Приложение № 1
к приказу Рослесхоза
от 10.07.2013 № 192
“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Я,		
	(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,	

данные документа, удостоверяющего его личность)	

проживающий:		
	(адрес места жительства)	

Номер телефона:		номер факса:		

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)

	
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса	

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)	

ИНН													

серия свидетельства		, №		, дата выдачи	“		”		20		г.	
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность
	,	
(вид и состав деятельности)		
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией
	
(лицензирующий орган, номер лицензии, дата предоставления)	

(подпись, печать)		(фамилия и инициалы)