Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, утилизации патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов; по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации (в том числе распространению), утилизации пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом
Бланк организации –
лицензиата		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Заявитель  
(полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица)
просит предоставить дубликат лицензии №		, выданной	“		”		20		г.,	
(номер лицензии)	(дата выдачи)	
на разработку, производство, испытание, хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применение пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом

(указать причину подачи заявления)
Адрес места нахождения:  
(юридический адрес юридического лица

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом))

ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)
Телефон/факс  

E-mail (при наличии)  

Приложение:  
(документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии,

в случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии)
					
(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.