Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, утилизации патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов; по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации (в том числе распространению), утилизации пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом
Бланк организации –
лицензиата		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей
патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом
Лицензиат  
(полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица)
сообщает о прекращении деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом с  
(дата)
Адрес места нахождения:  
(юридический адрес юридического лица

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом))

Адреса мест осуществления деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом:

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)

ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)
Телефон/факс  

(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.