Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, утилизации патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов; по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации (в том числе распространению), утилизации пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом
Наименование заявителя,
его почтовый адрес		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии
Заявитель  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование юридического лица)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя/физического лица)

(адрес его местонахождения (местожительства) (индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом))
предоставить  
(выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом

лицензиата или копию приказа Минпромторга России о принятии запрашиваемого решения)

(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.