Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом, в части работ (услуг) по разработке, производству, испытанию, утилизации патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов; по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации (в том числе распространению), утилизации пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом
Бланк организации –
соискателя лицензии		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель  
(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица)

Просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом с целью:  

(выполняемые работы/оказания услуг)

(указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)
Адрес места нахождения:  
(юридический адрес юридического лица

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом))

Адрес (адреса) мест осуществления выполняемых работ по заявленному виду деятельности:

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)

ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)
Телефон/факс  

E-mail (при наличии)  

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

Приложение: документы по прилагаемой описи на		листах.	

(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
к заявлению о предоставлении лицензии
от “		”		20		г. №		

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	

				

					
(наименование должности 
руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.