Приложение 5
(форма)
ДОНЕСЕНИЕ В ГОСГОРТЕХНАДЗОР РОССИИ
об аварийных происшествиях с опасными грузами,
допущенных при перевозках по железным дорогам России
№
п/п	Дата, время (ч, мин.)	Дорога, отделение дороги, перегон, станция. Инспекция Госгортехнадзора России и округ, на территории которого произошла авария или инцидент	Обстоятельства аварии, инцидента с опасными грузами (скорость движения состава, режим движения поезда, сведения о локомотивной бригаде, описание случая с отражением экологической обстановки и т.д.)	№ поезда, его индекс, вес, условная длина, местонахождение вагона с ОГ или РГ в составе, наличие приказа на РГ и его №	№ вагона(ов) или контейнера(ов), род груза, № аварийной карты ОГ или РГ, шифр прикрытия, наличие сопровождения, принадлежность вагона (предприятие, организация)	Дорога отпр., станция отпр., грузоотправитель и его принадлежность	Дорога назнач., станция назнач., грузополучатель		Последствия:	
								а)	утрата груза и его объем (вес);	
								б)	площадь загрязнения или поражения (м2);	
								в)	перерыв в движении (ч, мин.);	
								г)	количество задержанных поездов/часов;	
								д)	количество пострадавших:	
									погибло			
									ранено			
									(из них железнодорожников на рабочем месте)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

В зависимости от обстоятельств случая дополнительно указать
сведения по различным хозяйствам
Вагонное хозяйство	Путевое хозяйство	Другие хозяйства	
Сведения о вагоне (если вагон с ОГ явился причиной аварии или инцидента)	Количество и степень повреждения подвижного состава	Повреждено	пути		Повреждено		
			стрелочных
переводов				
Год и место постройки		Исключено
из парка
(ваг. конт.)	всего,
в том числе с ОГ, РГ		Техническая характеристика (рельсы, шпалы, балласт)		Контактной сети
(м),		
Дата и место последнего планового ремонта и его вид									
					План: прямая, кривая (радиус, возвышение, длина перех. кривой)		опор, кол-во (шт.)		
Станция приписки							Устройств связи и СЦБ		
Владелец или арендатор ПС		Подлежат капитальному ремонту
(ваг. конт.)	всего,
в том числе с ОГ, РГ		Профиль: подъем, спуск (уклон в %)				
Соответствие надписей знаков опасности на спец. подвижном составе роду перевозимого груза					Грузонапряженность				
					Пропущенный тоннаж				
					Последний вид ремонта и дата его проведения		Здания и сооружения ж.д. тр-та и других объектов (всех видов собственности)		
		Деповскому ремонту
(ваг. конт.)	всего,
в том числе с ОГ, РГ						
ПТО последнего технического освидетельствования, ремонта и расстояние (км) от него					Последняя проверка техническими средствами	путеизмерительными				
						дефектоскопными				
Расстояние от последнего действующего контрольного пункта “Диск”, ПОНАБ (км)		Текущему ремонту	всего,
в том числе с ОГ, РГ		Владелец подъездного пути		Причиненный материальный ущерб (руб.) от возникшей аварии или инцидента		
					Неисправности IV и V степени				
Освидетельствование вагона (котла, кузова) под перевозку ОГ или РГ (где, когда, на каком предприятии)									
					Балльная оценка пути				
									
					Наличие предупреждений и сроки их действия				
В соответствии с примеч. 2 к донесению									

Начальник инспекции по надзору на железнодорожном транспорте:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Примечания.
1. ОГ – опасный груз, РГ – опасный груз класса 1.
2. Если причиной аварийного происшествия с вагонами, загруженными опасным грузом, явилась неисправность экипажной части или котла, его рабочего или конструктивного оборудования, то конкретно указывается наименование детали вагона, послужившей причиной происшествия, дата и место ее изготовления, дата и место последнего планового вида ремонта (вид технического освидетельствования) и другие сведения, необходимые для установления причин аварийного происшествия.
3. Донесение составляется в двух экземплярах: один направляется в Госгортехнадзор России, другой остается в его региональной инспекции.