Приложение 3
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минпромторга России 
от 16.12.2020 № 4424)
Форма
Бланк юридического лица	В Министерство промышленности	
	и торговли Российской Федерации	
Исходящий № письма, дата	от			
	(полное наименование юридического лица)	
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на производство

лекарственных средств №		от		, предоставленной	
	(регистрационный номер)		(дата выдачи)		
Минпромторгом России

(наименование лицензирующего органа)
№ п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем	
1	2	3	
1	Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование (при наличии)		
3	Фирменное наименование		
4	Адрес в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон	1.  	
		2.  	
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)		
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан					
					
			(орган, выдавший документ; адрес
в пределах места нахождения органа)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
10	Контактный телефон, факс		
11	Адрес электронной почты		
12	Выбор результата предоставления государственной услуги	(Указать один из двух вариантов:
1) в форме электронного документа,
2) документ на бумажном носителе)	

Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на  	л.

«		»		202		г.	Руководитель		
							юридического лица
(иное уполномоченное лицо)		
(фамилия, имя и отчество
(при наличии), подпись)
М.П.
(при наличии)