Приложение 5
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минпромторга России 
от 20.10.2017 № 3670)
Форма
Бланк юридического лица	В Министерство промышленности	
	и торговли Российской Федерации	
Исходящий № письма, дата	от			
	(полное наименование юридического лица)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по производству лекарственных средств
для медицинского применения
Сообщаю о намерении прекращения производства лекарственных средств для медицинского

применения по лицензии №		от		, предоставленной	

(регистрационный номер)	(дата выдачи)	(наименование лицензирующего органа)	

с	“		”		20		г.	

№ п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем	
1	2	3	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование		
3	Фирменное наименование		
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых будет прекращено производство лекарственных средств для медицинского применения
(адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон	1.		
		2.		
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)		
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан			
					
			(орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
			
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9	Контактный телефон, факс		
10	Адрес электронной почты		
11	Выбор результата предоставления государственной услуги	(Указать один из двух вариантов: 1) в форме электронного документа, 2) документ на бумажном носителе)	

“		”		201		г.	Руководитель		
							юридического лица		
(Ф.И.О., подпись)
М.П.