Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по выдаче специальных разрешений на осуществление международных автомобильных перевозок опасных грузов (п. 17)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 03.07.2014 № 176)
Форма
Регистрационный номер

(оформляется управлением Ространснадзора)
В  
(указать наименование управления Ространснадзора)
Дата регистрации

(оформляется управлением Ространснадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
	просит оформить специальное
(наименование перевозчика груза)
разрешение на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации. Для оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения:
1.  
(наименование, местонахождение – для юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, – для индивидуального предпринимателя)
2.  
(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, перевозку которого перевозчик намерен осуществить и вид тары для перевозки заявленного груза)
3.  
(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид транспортного средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)
4.  
(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки опасного груза, место погрузки и разгрузки)
5.  
(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)
6.  
(дополнительные сведения)
Срок действия специального разрешения прошу установить с  

по		на		поездок.	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)