Приложение № 3
к Порядку организации работы по проведению служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих Федеральной службы государственной статистики
Образец
АКТ
“		”		20		г.	
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что федеральный государственный гражданский служащий  
(должность,

фамилия, имя, отчество в отношении которого (по письменному заявлению которого)
	,
проводилась служебная проверка)
отказался от: ознакомления с заключением; от подписи в заключении; от проставления даты ознакомления с заключением по результатам служебной проверки и т.п., мотивировав свой отказ  
(указываются мотивы отказа либо делается запись: “ничем свой отказ не мотивировав”)

					
(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Председатель профсоюзного органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)