Приложение № 1
к Порядку организации работы по проведению служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих Федеральной службы государственной статистики
Образец
АКТ
“		”		20		г.	
В соответствии с частью 1 статьи 58 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации” нами,  

(указать фамилию, имя, отчество и замещаемую должность трех лиц,

в том числе представителя профсоюзного органа, которые составили настоящий акт)
затребовано		от		
	(указать дату)		(указать замещаемую	

должность, фамилию, имя, отчество гражданского служащего, совершившего проступок)
объяснение в письменной форме по факту совершенного им дисциплинарного проступка.
Представить письменное объяснение по данному запросу

(указать фамилию и инициалы гражданского служащего, совершившего проступок)
отказался.
Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:
					
(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Председатель профсоюзного органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)