Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
(п. 28)

(наименование органа лицензирования)

от  
(указывается должность и Ф.И.О. руководителя

юридического лица, наименование юридического
лица, или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, ИНН, или Ф.И.О.
физического лица,

почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
Форма заявления
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий  
(указывается полное и (в случае,

если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, почтовый адрес

местонахождения юридического лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
почтовый адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.