Приложение № 5
 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
(п. 25, 26, 27)
Дата		

Регистрационный №			(наименование органа лицензирования)	
				
Форма заявления
						
О выдаче копии лицензии			О прекращении действия лицензии			
						
О выдаче дубликата лицензии						
						
(нужное отметить)
	1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии:			

2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/
паспортные данные индивидуального предпринимателя		
3. Юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)		
4. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		

Приложение на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:
					
(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.