Приложение № 4
 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
(п. 21, 22, 23, 24)
В  
(наименование органа лицензирования)
Исх. №		

дата	“		”		20		г.	
Форма заявления
о переоформлении лицензии
1. На осуществление деятельности  

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
5. Фирменное наименование юридического лица		
6. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя		
7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса		
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		
10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)	

	

	

11. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)		
Телефон
(с указанием кода города)		Телефакс		
		E-mail		

Приложение: документы на		листах.	
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.