Приложение N 4. Учет семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях (рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Положению об организации

деятельности территориальных

органов ФМС России по принятию

решения о лишении статуса

вынужденного переселенца,

по учету вынужденных переселенцев,

а также в случаях утраты статуса

вынужденного переселенца

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________

УЧЕТ

семьи вынужденного переселенца, прибывшей

при чрезвычайных ситуациях

1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации),

с территории которого прибыла семья _______________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о прибывших членах семьи:

┌───┬────────┬───┬───────┬────────┬────────┬─────────┬──────────────┬───────────┬──────────┐

│ N │Фамилия,│Пол│Степень│ Дата │ Место │Нацио- │ Документ, │Гражданство│Примечание│

│п/п│ имя, │ │родства│рождения│рождения│нальность│удостоверяющий│ │ <**> │

│ │отчество│ │ <*> │ │ │ │ личность, │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │свидетельство │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ о рождении │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │(серия, номер,│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ кем и когда │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ выдан) │ │ │

├───┼────────┼───┼───────┼────────┼────────┼─────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───┴───────┴────────┴────────┴─────────┴──────────────┴───────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Степень родства указывается по отношению к лицу, записанному

первым.

<**> Указываются следующие категории лиц: инвалид; одинокий

пенсионер; одинокий родитель (вместе с несовершеннолетними детьми); члены

многодетной семьи; дети, прибывшие без родителей.

3. Домашний адрес по прежнему месту жительства ________________________

4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с указанием

причины ___________________________________________________________________