Приложение N 1. Учетная карточка семьи вынужденного переселенца (рекомендуемый образец)

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________

Дата заполнения _______________________________

_______________________________________________

(Фамилия, инициалы регистратора)

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N __________

семьи вынужденного переселенца

┌───┬────────────┬───────┬──────────────┬───┬────────┬────────┬────────────┬─────────┬───────┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┐

│ N │ Фамилия, │Степень│ Документ, │Пол│ Дата │ Место │Гражданство │Нацио- │Образо-│ Источник │Группа │Дата │ Наличие │

│п/п│ имя, │родства│удостоверяющий│ │рождения│рождения│ (указать │нальность│вание │ средств │инвалид-│признания│ ранее │

│ │ отчество │ │ личность, │ │ │ │государство)│ │ │существования│ности │лица │ статуса │

│ │членов семьи│ │свидетельство │ │ │ │ │ │ │ до переезда │ │вынуж- │ беженца │

│ │ (первым │ │ о рождении │ │ │ │ │ │ │ │ │денным │ (кем и │

│ │записывается│ │(серия, номер,│ │ │ │ │ │ │ │ │пересе- │ когда │

│ │ заявитель) │ │ кем и когда │ │ │ │ │ │ │ │ │ленцем │присвоен)│

│ │ │ │ выдан) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────┴──────────────┴───┴────────┴────────┴────────────┴─────────┴───────┴─────────────┴────────┴─────────┴─────────┘

Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:

одинокий пенсионер ____________

одинокий инвалид _____________

семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов ________________

одинокий родитель (заменяющее его лицо)

с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ____________________________

многодетная семья с 3-мя и более детьми в возрасте до 18 лет __________

Есть ли в семье участники ВОВ и других войн ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства ____ чел.

До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту

жительства/пребывания) по адресу: _____________________________________

(страна выбытия либо субъект

Российской Федерации, район, город,

ПГТ, село, улица, номер дома

и квартиры)

_______________________________________________________________________

Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений,

2 - другие причины (указать) ___________________

По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

местность сельская/городская

(ненужное зачеркнуть)

по адресу (телефон) ____________________________

(центр временного

размещения, гостиница,

общежитие, частный сектор

и пр.)

Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства,

отсутствие регистрации) _______________________________________________

По вышеуказанному адресу ____ (указать да/нет) или по адресу:__________