Оборотная сторона учетной карточки

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей ____________ Отметки о снятии с учета:

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России: дата ____________________________

┌─────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────┬──────────────────┬─────────────┐ выехал (и) в ____________________

│ Серия и N │ Дата выдачи │ Наименование │Дата принятия │ Фамилия, имя, │ Подпись │ _________________________________

│удостоверения│удостоверения│территориального│ решения о │отчество владельца│ владельца │ подтверждение прибытия __________

│ │ │ органа ФМС │предоставлении│ удостоверения с │удостоверения│ (дата)

│ │ │ России, │ статуса │ указанием │ │

│ │ │ выдавшего │ │несовершеннолетних│ │

│ │ │ удостоверение │ │ членов семьи, │ │ Отметки о снятии с учета:

│ │ │ │ │ вписанных в │ │

│ │ │ │ │ удостоверение │ │ Ф.И.О. __________________________

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────────┤ (дата) __________________________

│ │ │ │ │ │ │ выехал (и) в ____________________

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────────┤ _________________________________

│ │ │ │ │ │ │ подтверждение прибытия __________

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────────┤ (дата)

│ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ Отметки о снятии с учета:

└─────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────┴──────────────────┴─────────────┘

Ф.И.О. __________________________

Произведены выплаты: (дата) __________________________

┌────────────────────┬───────────────┬────────┬────────────────────────────────┬─────────────┐ выехал (и) в ____________________

│Наименование выплат │ Кем выданы │ Общая │Наименование и номер платежного │ Дата выдачи │ _________________________________

│ │ │сумма на│ документа │ │ подтверждение прибытия __________

│ │ │ семью │ │ │ (дата)

├────────────────────┼───────────────┼────────┼────────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────────────┼────────┼────────────────────────────────┼─────────────┤ Отметки о снятии с учета:

│ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────────────┼────────┼────────────────────────────────┼─────────────┤ Ф.И.О. __________________________

│ │ │ │ │ │ (дата) __________________________

├────────────────────┼───────────────┼────────┼────────────────────────────────┼─────────────┤ выехал (и) в ____________________

│ │ │ │ │ │ _________________________________

└────────────────────┴───────────────┴────────┴────────────────────────────────┴─────────────┘ подтверждение прибытия __________

(дата)

Предоставлено (приобретено, построено) жилье ______________________________________________

Отметки о снятии с учета:

Отметки о продлении срока действия статуса:

Ф.И.О. __________________________

______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ (дата) __________________________

______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ выехал (и) в ____________________

______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ _________________________________

______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ подтверждение прибытия __________

______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ (дата)

______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________

______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________

Дополнительные сведения

Утрата статуса _____________________________ Лишение статуса ____________________________ _________________________________

____________________________________________ ____________________________________________ _________________________________

____________________________________________ ____________________________________________ _________________________________

____________________________________________ ____________________________________________