Приложение № 4
к Положению об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца
(рекомендуемый образец)
Наименование территориального органа ФМС России

УЧЕТ
семьи вынужденного переселенца, прибывшей при чрезвычайных ситуациях
1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации), с территории которого прибыла семья  

2. Сведения о прибывших членах семьи:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Степень родства *	Дата рождения	Место рождения	Национальность	Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)	Гражданство	Примечание **	

										

										
3. Домашний адрес по прежнему месту жительства  

4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу, с указанием причины  

оборотная сторона
5. Наличие родственников, знакомых на территории Российской Федерации, у которых могли бы разместиться прибывшие  

(да/нет). Если “да” – указать адрес  

6. На территории какой республики в составе Российской Федерации, края, области, автономного образования желают 
поселиться  

7. Намерены ли вернуться на прежнее место жительства
		(да/нет). Если “да”, то указать причины и условия возвращения

“		”		20		г.		
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)
Дополнительные сведения
(заполняется в течение месяца после прибытия семьи)
8. Оказано содействие обратившимся в территориальный орган ФМС России:
в размещении в  

в оплате проезда  

в оказании материальной, гуманитарной помощи  

9. Отметки о размещении прибывших:
разместились у родственников, знакомых по адресу  

снимают жилье по адресу  

иной вариант (указать, какой, адрес)  

10. Обратились в территориальный орган ФМС России по вопросу предоставления статуса вынужденного переселенца

	(дата), в т.ч. получили свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем
	
	(дата).	
11. Прочие отметки  

“		”		20		г.		
(фамилия, инициалы и подпись сотрудника территориального органа ФМС России)