Приложение № 3
к Положению об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца
(рекомендуемый образец)
Место для углового штампа
территориального органа
ФМС России
(с указанием даты и исх. №)	Руководителю		
		
	(наименование территориального органа ФМС России)	
Направление
Настоящее направление выдано гр.  

в том, что согласно его письменному заявлению о снятии с учета в связи с переездом
в  
(указать наименование субъекта Российской Федерации, населенный пункт)
он направляется в территориальный орган ФМС России по новому месту жительства для постановки на учет в качестве вынужденного переселенца.
Вместе с ним снялись с учета и переезжают члены семьи:
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	

		

Гр.		на руки выдана копия учетной карточки.	

Сотрудник территориального органа
ФМС России

(фамилия, инициалы, подпись)
“		”		20		г.	
М.П.