Приложение № 1
к Положению об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца
(рекомендуемый образец)
Наименование территориального органа ФМС России
		УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА №		
Дата заполнения					
		семьи вынужденного переселенца	
(Фамилия, инициалы регистратора)			

№
п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи (первым записывается заявитель)	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство (указать государство)	Национальность	Образование	Источник средств существования до переезда	Группа инвалидности	Дата признания лица вынужденным переселенцем	Наличие ранее статуса беженца (кем и когда присвоен)	

														
Социальный статус (да/нет). Если “да” – указать:
одинокий пенсионер		

одинокий инвалид		

семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов		

одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет		

многодетная семья с 3-мя и более детьми в возрасте до 18 лет		

Есть ли в семье участники ВОВ и других войн		
(фамилия, имя, отчество)
Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства		чел.	

До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту жительства/пребывания) по адресу:		
(страна выбытия либо субъект Российской Федерации, район, город, ПГТ, село, улица, номер дома и квартиры)

Причина миграции:	1 – обострение межнациональных отношений, 2 – другие причины (указать)  

По прибытии проживает:	временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)
местность сельская/городская (ненужное зачеркнуть)
по адресу (телефон)		
(центр временного размещения, гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)
Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства, отсутствие регистрации)		

По вышеуказанному адресу		(указать да/нет) или по адресу:		

Оборотная сторона учетной карточки

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей  

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России:
Серия и № удостоверения	Дата выдачи удостоверения	Наименование территориального органа ФМС России, выдавшего удостоверение	Дата принятия решения о предоставлении статуса	Фамилия, имя, отчество владельца удостоверения с указанием несовершеннолетних членов семьи, вписанных в удостоверение	Подпись владельца удостоверения	

						
						
Произведены выплаты:
Наименование выплат	Кем выданы	Общая сумма на семью	Наименование и номер платежного документа	Дата выдачи	

					
					
Предоставлено (приобретено, построено) жилье  

Отметки о продлении срока действия статуса:
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		
	до		г. решение от		

Утрата статуса			Лишение статуса		

			

Отметки о снятии с учета:
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Отметки о снятии с учета:
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Отметки о снятии с учета:
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Отметки о снятии с учета:
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Отметки о снятии с учета:
Ф.И.О.  

дата  

выехал(и) в  

подтверждение прибытия  
(дата)
Дополнительные сведения