Приложение № 10
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (пп. 18, 24), утвержденному приказом Минтранса России
от 29.04.2013 № 144
(в ред. Приказов Минтранса России от 23.07.2014 № 204,
от 31.03.2017 № 133)
Начальнику  
(наименование управления)
Заявление о предоставлении копии лицензии
Лицензиат  
(полное наименование)

(сокращенное наименование (если имеется))

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)
Юридический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Фактический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Контактные телефоны		, факс		
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты  

ОГРН														
свидетельство о государственной регистрации:
серия		№		, дата выдачи	“		”				г.,	
выдано

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

ИНН											
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	“		”				г.,	
выдано

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

Прошу предоставить копии лицензии		–		–		от “		”				г.	

в количестве		шт.	
Примечание

					
(наименование должности руководителя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество руководителя)	

“		”		20		г.	
(дата оформления заявления)

Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению “		”		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

2. Оформлены копии лицензии “		”		20		г. в количестве		шт.	

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)