Приложение № 6
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (пп. 16, 22), утвержденному приказом Минтранса России
от 29.04.2013 № 144
(в ред. Приказа Минтранса России от 31.03.2017 № 133)
Начальнику  
(наименование управления)
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии		–		–		от “		”		20		г.	
Указанные сведения прошу (отметить необходимое):
	предоставить лично	

	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	

	направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью	
Контактные данные:

(полное наименование юридического лица)

(сокращенное наименование (если имеется))

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)
Юридический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Фактический адрес  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)

Контактные телефоны		, факс		
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты  

(наименование должности руководителя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество руководителя)	

“		”		20		г.	
(дата оформления заявления)