Приложение № 11
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (пп. 18, 24), утвержденному приказом Минтранса России
от 29.04.2013 № 144
(в ред. Приказов Минтранса России от 23.07.2014 № 204,
от 31.03.2017 № 133)
Начальнику  
(наименование управления)
Заявление о предоставлении копии лицензии
Лицензиат  
(фамилия, имя, отчество (если имеется))

(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан))

Адрес регистрации  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

Адрес места жительства фактический  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

Контактные телефоны		, факс		
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты  

ОГРН																
свидетельство о государственной регистрации:
серия		№		, дата выдачи	“		”				г.,	
выдано

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

ИНН													
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	“		”				г.,	
выдано

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

Прошу предоставить копии лицензии		–		–		от “		”				г.	

в количестве		шт.	
Примечание

			
(фамилия, имя, отчество предпринимателя)		(подпись)	

“		”		20		г.	
(дата оформления заявления)

Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению “		”		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

2. Оформлены копии лицензии “		”		20		г. в количестве		шт.	

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(Ф.И.О.)